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如何做好成本管理？如何選擇合適的預(yù)算制度？如何規(guī)劃合理的臨床路徑？如何控制好平均住院日？如何做好績效管理等等一系列的問題，正是DRG推進(jìn)過程中遇到的頭疼問題。

1 醫(yī)院如何選擇合適的預(yù)算制度？

從醫(yī)院財務(wù)管理角度來看DRG的管理，毫無疑問，如果沒有預(yù)算制度，DRG的財務(wù)管理只能達(dá)到某個水準(zhǔn)。目前廣泛采用的預(yù)算制度在DRG管理上能產(chǎn)生顯著效果的大概有以下四種：

1. 增量預(yù)算（Incremental Budgeting）。增量預(yù)算采用的是上一年的實際數(shù)字加/減若干百分比率后得到本年的預(yù)算（通常是增加的，除非遇到2020年新冠肺炎疫情這樣的事件）。增量預(yù)算簡單易懂，是最常見的預(yù)算方法。如果主要的成本動因每年變化不大，就適合采用增量預(yù)算。

2. 作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算（Activity-based Budgeting）。作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算是一種自上而下的預(yù)算編制方法，可通過這種方法確定醫(yī)院的目標(biāo)或醫(yī)院設(shè)定的產(chǎn)出所需投入量。例如，如果一家醫(yī)院制定了1億元的收入目標(biāo)，醫(yī)院需要清楚完成這項目標(biāo)的所有活動及相應(yīng)成本。

3. 價值主張預(yù)算（Value Proposition Budgeting）。價值主張預(yù)算旨在避免不必要的支出，確保預(yù)算中包含的所有項目內(nèi)容都能為醫(yī)院帶來價值。

4. 零基預(yù)算（Zero-based Budgeting）。零基預(yù)算首先假設(shè)所有部門的預(yù)算均為0，且必須重新制定。管理人員必須證明每一個DRG中的每一筆開支都是合理的。與價值主張預(yù)算不同，零基預(yù)算精確地針對每一個目標(biāo)。在醫(yī)院極需控制成本的情況下，零基預(yù)算是非常管用的一種方法。

如果要就DRG的管理對上述四種預(yù)算方法進(jìn)行比較，通常認(rèn)為作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算最好。最主要的原因是作業(yè)基礎(chǔ)預(yù)算更能讓臨床員工、經(jīng)營管理者理解為何要編制預(yù)算，以及預(yù)算在DRG管理中所扮演的角色。

醫(yī)院管理者使用預(yù)算來管理醫(yī)院時，必須謹(jǐn)慎審視醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，以此判斷所編列出來的預(yù)算屬于哪一種。

2 醫(yī)院如何控制住院日？

縮短住院日是實施以DRG為主的支付制度的初衷之一。但如果不處理好，反而會造成醫(yī)療保障局和被保險人的困擾。想要有效控制住院日，可采取以下幾個策略。

1. 改變護(hù)理人員的角色，訓(xùn)練他們成為個案管理師。在如今護(hù)理師分工越來越專業(yè)的情況下，如果不為他們提供個案管理師培訓(xùn)，在控制住院日的工作中就容易出現(xiàn)疏漏。

2. 可以從精益管理的視角控制住院日。精益管理的主要任務(wù)是提升效率、降低成本，只要縮短住院日，就能夠達(dá)到這兩個目的。

3. 將住院醫(yī)療照護(hù)工作分解為事前、事中與事后。事前要確定住院原因，并將一切可能的非醫(yī)療因素收治住院途徑的數(shù)量降至最低。在照護(hù)事中，必須注意照護(hù)進(jìn)程是否因產(chǎn)生并發(fā)癥而導(dǎo)致住院時間變長。在患者住院期間就要謹(jǐn)慎思考患者如何出院，并加以輔導(dǎo)，以免患者因無法順利銜接而導(dǎo)致住院時間變長。

除了上述三點外，醫(yī)院還需要加強以下兩個措施。1. 醫(yī)院必須重視培訓(xùn)。2. 醫(yī)院必須加速各種臨床信息報告的整合，以供不同照護(hù)團隊成員同時使用。

3 醫(yī)院績效模式將如何改變？

在DRG醫(yī)保付費制度實施后，如果醫(yī)院的績效激勵方案不變（目前醫(yī)院主要績效模式有兩種，即收支結(jié)余提成模式與醫(yī)療項目點值模式），將很有可能造成增收不增效，無法滿足醫(yī)改新形勢。

整合型“多維驅(qū)動”效能積分績效管理模式適應(yīng)醫(yī)改新政和新時代DRG病種付費制度改革。通過積分管理設(shè)計，實現(xiàn)了不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險；與醫(yī)保政策相銜接，適應(yīng)病種分值付費、DRG醫(yī)保預(yù)付費制度改革。

該模式主要圍繞“業(yè)務(wù)量積分、醫(yī)療項目風(fēng)險難度系數(shù)積分、病種風(fēng)險難度系數(shù)積分、成本控制積分”，實行“雙四輪驅(qū)動”績效激勵機制，通過基于平衡計分卡（BSC）建立關(guān)鍵績效指標(biāo)考核體系，與全面質(zhì)量管理結(jié)合，推行360度服務(wù)滿意度評價，建立績效約束機制。通過公平性理論編制績效預(yù)算，解決“患貧富患不均”難題。

4 為何要強推臨床路徑？

醫(yī)保支付制度改革在于“價值醫(yī)療”，臨床路徑推行的目的，就是在控費的前提下，按照臨床路徑及臨床診療指南及行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，探索合理的醫(yī)療費用與易寶支付標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系，是重要的醫(yī)療質(zhì)量保障，對于患者得到質(zhì)量放心、醫(yī)療服務(wù)收費合理非常重要。

遵照以下幾個步驟，每家醫(yī)院都可以發(fā)展出自己的臨床路徑：

1. 啟動某個DRG病例的研究。啟動某個DRG病例的研究需要考慮兩件事：患者數(shù)量和照護(hù)成本。在選擇DRG的過程中，DRG的個案管理師必須深入分析醫(yī)院數(shù)據(jù)，了解現(xiàn)有個案數(shù)量有多少、成本如何。

2. 組成一個多科協(xié)作的小組。在完成初步臨床路徑后，應(yīng)讓其他人參與進(jìn)來，組成一個包含醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士、物理治療師等的多科小組，有時甚至需要從檢驗科的實驗室中選合適的人加入。因此，找到對的人組成團隊非常重要。

3. 將臨床路徑書面化。第一次嘗試開發(fā)的臨床路徑通常不是最佳路徑，但還是要將它們書面化，并邀請外部專家進(jìn)行修正。在書面化的過程中，要建立改變的機制。在臨床路徑的執(zhí)行過程中，可讓醫(yī)師和護(hù)士去修改書面的臨床路徑。

5 醫(yī)院如何進(jìn)行全面管理？

當(dāng)醫(yī)院面臨DRG制度帶來的挑戰(zhàn)時，除非醫(yī)院可以用全面質(zhì)量管理的精神去處理醫(yī)院各種改善活動，否則醫(yī)院的運營將喪失競爭力。

實施全面質(zhì)量管理最重要的目的是在正確的時間進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)規(guī)劃，完成所分配的任務(wù)。下面六點就是全面管理的關(guān)鍵所在。

1. 員工的承諾。在應(yīng)對DRG制度時，醫(yī)院應(yīng)制定嶄新的管理政策，這些政策應(yīng)對醫(yī)院的所有員工具有約束力，需要部署到員工每日工作乃至每個流程中，且每位員工都應(yīng)做出確保質(zhì)量改進(jìn)的承諾。

2. 質(zhì)量改進(jìn)文化。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造質(zhì)量改進(jìn)文化。這種文化需要不斷地針對DRG制度的改變、醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程而做出調(diào)整，并鼓勵員工反饋。

3. 分析每個DRG，并對其實際過程中的每個關(guān)鍵點進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。這樣做的優(yōu)勢在于：可促使科室才會為了更好地完成任務(wù)而不斷探索、熟悉照護(hù)過程。依照全面質(zhì)量管理制定出的各種政策將使生產(chǎn)線管理在醫(yī)院落地生根，以應(yīng)對DRG制度。同時，為了配合DRG制度，醫(yī)院在組織上必須經(jīng)常做出調(diào)整，以使醫(yī)院的組織制度更有彈性。

（來源：中國醫(yī)療保險）