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如何做好成本管理？如何選擇合適的預算制度？如何規劃合理的臨床路徑？如何控制好平均住院日？如何做好績效管理等等一系列的問題，正是DRG推進過程中遇到的頭疼問題。

1 醫院如何選擇合適的預算制度？

從醫院財務管理角度來看DRG的管理，毫無疑問，如果沒有預算制度，DRG的財務管理只能達到某個水準。目前廣泛采用的預算制度在DRG管理上能產生顯著效果的大概有以下四種：

1. 增量預算（Incremental Budgeting）。增量預算采用的是上一年的實際數字加/減若干百分比率后得到本年的預算（通常是增加的，除非遇到2020年新冠肺炎疫情這樣的事件）。增量預算簡單易懂，是最常見的預算方法。如果主要的成本動因每年變化不大，就適合采用增量預算。

2. 作業基礎預算（Activity-based Budgeting）。作業基礎預算是一種自上而下的預算編制方法，可通過這種方法確定醫院的目標或醫院設定的產出所需投入量。例如，如果一家醫院制定了1億元的收入目標，醫院需要清楚完成這項目標的所有活動及相應成本。

3. 價值主張預算（Value Proposition Budgeting）。價值主張預算旨在避免不必要的支出，確保預算中包含的所有項目內容都能為醫院帶來價值。

4. 零基預算（Zero-based Budgeting）。零基預算首先假設所有部門的預算均為0，且必須重新制定。管理人員必須證明每一個DRG中的每一筆開支都是合理的。與價值主張預算不同，零基預算精確地針對每一個目標。在醫院極需控制成本的情況下，零基預算是非常管用的一種方法。

如果要就DRG的管理對上述四種預算方法進行比較，通常認為作業基礎預算最好。最主要的原因是作業基礎預算更能讓臨床員工、經營管理者理解為何要編制預算，以及預算在DRG管理中所扮演的角色。

醫院管理者使用預算來管理醫院時，必須謹慎審視醫院內外環境，以此判斷所編列出來的預算屬于哪一種。

2 醫院如何控制住院日？

縮短住院日是實施以DRG為主的支付制度的初衷之一。但如果不處理好，反而會造成醫療保障局和被保險人的困擾。想要有效控制住院日，可采取以下幾個策略。

1. 改變護理人員的角色，訓練他們成為個案管理師。在如今護理師分工越來越專業的情況下，如果不為他們提供個案管理師培訓，在控制住院日的工作中就容易出現疏漏。

2. 可以從精益管理的視角控制住院日。精益管理的主要任務是提升效率、降低成本，只要縮短住院日，就能夠達到這兩個目的。

3. 將住院醫療照護工作分解為事前、事中與事后。事前要確定住院原因，并將一切可能的非醫療因素收治住院途徑的數量降至最低。在照護事中，必須注意照護進程是否因產生并發癥而導致住院時間變長。在患者住院期間就要謹慎思考患者如何出院，并加以輔導，以免患者因無法順利銜接而導致住院時間變長。

除了上述三點外，醫院還需要加強以下兩個措施。1. 醫院必須重視培訓。2. 醫院必須加速各種臨床信息報告的整合，以供不同照護團隊成員同時使用。

3 醫院績效模式將如何改變？

在DRG醫保付費制度實施后，如果醫院的績效激勵方案不變（目前醫院主要績效模式有兩種，即收支結余提成模式與醫療項目點值模式），將很有可能造成增收不增效，無法滿足醫改新形勢。

整合型“多維驅動”效能積分績效管理模式適應醫改新政和新時代DRG病種付費制度改革。通過積分管理設計，實現了不與收入掛鉤，規避了政策風險；與醫保政策相銜接，適應病種分值付費、DRG醫保預付費制度改革。

該模式主要圍繞“業務量積分、醫療項目風險難度系數積分、病種風險難度系數積分、成本控制積分”，實行“雙四輪驅動”績效激勵機制，通過基于平衡計分卡（BSC）建立關鍵績效指標考核體系，與全面質量管理結合，推行360度服務滿意度評價，建立績效約束機制。通過公平性理論編制績效預算，解決“患貧富患不均”難題。

4 為何要強推臨床路徑？

醫保支付制度改革在于“價值醫療”，臨床路徑推行的目的，就是在控費的前提下，按照臨床路徑及臨床診療指南及行業技術標準，探索合理的醫療費用與易寶支付標準之間的關系，是重要的醫療質量保障，對于患者得到質量放心、醫療服務收費合理非常重要。

遵照以下幾個步驟，每家醫院都可以發展出自己的臨床路徑：

1. 啟動某個DRG病例的研究。啟動某個DRG病例的研究需要考慮兩件事：患者數量和照護成本。在選擇DRG的過程中，DRG的個案管理師必須深入分析醫院數據，了解現有個案數量有多少、成本如何。

2. 組成一個多科協作的小組。在完成初步臨床路徑后，應讓其他人參與進來，組成一個包含醫師、營養師、護士、物理治療師等的多科小組，有時甚至需要從檢驗科的實驗室中選合適的人加入。因此，找到對的人組成團隊非常重要。

3. 將臨床路徑書面化。第一次嘗試開發的臨床路徑通常不是最佳路徑，但還是要將它們書面化，并邀請外部專家進行修正。在書面化的過程中，要建立改變的機制。在臨床路徑的執行過程中，可讓醫師和護士去修改書面的臨床路徑。

5 醫院如何進行全面管理？

當醫院面臨DRG制度帶來的挑戰時，除非醫院可以用全面質量管理的精神去處理醫院各種改善活動，否則醫院的運營將喪失競爭力。

實施全面質量管理最重要的目的是在正確的時間進行質量改進規劃，完成所分配的任務。下面六點就是全面管理的關鍵所在。

1. 員工的承諾。在應對DRG制度時，醫院應制定嶄新的管理政策，這些政策應對醫院的所有員工具有約束力，需要部署到員工每日工作乃至每個流程中，且每位員工都應做出確保質量改進的承諾。

2. 質量改進文化。醫院應創造質量改進文化。這種文化需要不斷地針對DRG制度的改變、醫院現代化進程而做出調整，并鼓勵員工反饋。

3. 分析每個DRG，并對其實際過程中的每個關鍵點進行持續改進。這樣做的優勢在于：可促使科室才會為了更好地完成任務而不斷探索、熟悉照護過程。依照全面質量管理制定出的各種政策將使生產線管理在醫院落地生根，以應對DRG制度。同時，為了配合DRG制度，醫院在組織上必須經常做出調整，以使醫院的組織制度更有彈性。

（來源：中國醫療保險）