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隨著老齡化的加劇，尤其是勞動力總人口呈現減少的趨勢下，現收現支的社保體系面臨持續的挑戰。如果僅從醫保來看，一方面，隨著職工退休比的持續下降，職工醫保籌資壓力逐漸增大，需要持續補充在職職工人數以減緩職工退休比下降速度。另一方面，老齡化加大了醫療開支，加速了醫保資金的消耗，特別是隨著人口出生高峰人群集中退休之后，如何在擴大統籌資金池的同時提高醫保資金的使用效率更為關鍵。

從國家醫保局歷年發布的《全國醫療保障事業發展統計公報》來看，全國醫保參保人數一直穩定在95%以上，但與職工醫保參保人數持續增長相比，居民醫保參保人數出現持續下降。隨著城鎮居民醫保和新農合合并之后，2018年，城鄉居民醫保的參保人數達到巔峰，為10.28億人，此后逐年下滑，2021年為10.09億人，3年間減少了1900萬人。而同期，職工醫保參保人數從不到 3.2億上升到超過3.5億，增加了超過3700萬人。

從趨勢上來看，職工醫保參保人數的增加有助于醫保的可持續性。由于職工醫保的繳費水平較高，能夠依靠自身去覆蓋醫療開支，不需要財政補貼投入，也有助于降低政府的財政壓力。不過，職工退休比持續處于下降中，從2012年的3下降到2021年的2.8，如果剔除農民工，職工退休比從2.29下降到2.18。當然，職工退休比近年來有所反彈，從2016年的2.78回到2.8左右，這主要是得力于更嚴格的醫保管理政策，更多符合職工醫保要求的人群被納入到保障當中，比如從職工醫保參保者按照單位類型上來看，靈活就業人員占參保人數的比例已經從2012年的10%增加到了2021年的13.7%。

而居民醫保的繳費水平仍有待提高，由于居民醫保中高達2/3左右的繳費來自財政補貼，總體待遇水平提高主要依靠政府的支付能力。但從繳費比例來看，強化個人繳費責任是居民醫保的長期趨勢。2019年財政補助占居民醫保繳費的比例為70%，而在2015年之前這一比例高達79%，未來居民醫保籌資個人繳費的比重應該會持續增加。

如果從基金收入和開支增速對比來看，職工醫保在2021年扭轉了自從2018年以來的不利局面，在連續3年的開支增速超過收入增速之后，變為收入增速超過開支增速。但居民醫保僅是在2020年出現了收入增速超過開支增速，2021年延續之前的趨勢，開支增速大幅超過收入增速。這說明職工醫保開源能力加強，尤其是通過持續納入類似靈活就業的參保人員方面。

但是，居民醫保參保的開支增速再次出現高增長，這對基金的可持續性提出了明顯的挑戰。在2012年到2021年這9年當中，居民醫保有6個年份的開支收入增速高于收入增速。居民醫保的當年結余率近年來下降也比較明顯，雖然2020年疫情期間因為就診減少導致增長到10%，但2021年又下跌到6%。基金可支付月數也是持續下降，2020年只有9個月，而2012年還有14個月。

另一方面，如果僅從醫保支付待遇來看，2021年，職工醫保年均就診人次和住院率恢復迅速，均次醫療費用增速明顯放緩，但醫保資金主要流向住院尤其是三級醫院住院的趨

勢沒有改變，其中退休人員又占據了醫保消耗的主力，隨著老齡化的加深，這一總體的趨勢將加速。

職工醫保2020年享受待遇共17.9億人次，同比下跌16%，主要因疫情影響導致就診量減少所致。隨著2021年疫情趨于平穩，享受待遇人次回升到20.4億，同比上升20.8%，但仍未回升到2019年的21.2億人次這一水平。不過，如果分項來看，門慢特和住院都已經接近2019年的水平，只有普通門急診還未恢復到疫情前的水平。

職工醫保的住院率常年高企，從2012年的14%上升到2019年的19%，經歷了2020年的回落到16%，2021年再度回升到17.7%。2021年的回升主要集中在退休人員的住院率，達到39.5%，雖未達到2019年的43%的水平，但仍然在高位運行，在職職工則相對平穩，從2020年的8.6%回升到9.9%，接近2019年10%的水平。

由于退休人員的住院率高企，醫保資金主要流向退休人員。2021年，“醫療機構發生費用中，退休人員醫療費用7461.37億元，比上年增長11.6%；在職職工醫療費用5475.08億元，比上年增長19.0%”。職工醫保的醫療總費用中，退休人員已經占到58%。與此同時，退休人員在費用的結構上往住院傾斜的趨勢越來越明顯。2020年，退休人員的費用結構中，64%是住院費用，而在職員工的住院費用只占52%。退休人員的門診慢特病占比也更高，達到了14%，在職員工只有9%。在職員工的普通門急診費用占比比較高，占到39%，退休人員只有22%。

當然，與2020年相比，2021年均次醫療費用尤其是住院費用上升的速度明顯放緩，只有2%，為12,948元。這改變了2019和2020這兩年都是6%高增長的態勢，均次醫療費用的增速得到明顯的控制。從2020年的數據來看，住院費用中，72%流向三級醫院，流向二級醫院和一級醫院的分別只有23%和5%。由于醫保用戶在三級醫院就診的占比越來越高，抑制三級醫院的住院費用增速是關鍵。2021年，三級醫院的均次住院費用的增速為-0.5%，雖然一級醫院的均次住院費用出現了兩位數的增長，達到12.6%，但由于一級醫院住院比例較低，對整體指數的影響較小，從整體上抑制了住院費用的增速。

隨著老齡化的持續深入，尤其是在在籌資增速有限、退休人員住院率高企和三級醫院成為住院費用主要流向的現狀下，如何有效合理地使用醫保資金成為維系醫保可持續性發展的重要路徑。無論是高價藥和耗材的集采和談判，還是DRG、DIP改革對住院的影響，抑或是通過門診統籌來降低住院率等舉措，都是有效降低醫保開支增速的重要手段。未來在醫保籌資改革上仍有進一步探索的空間，財政補貼持續提升也難以避免。因此，醫保在籌資和支付的創新將是未來持續發展的主線，也將帶動整個醫療服務市場的改革。

（來源：中國醫療保險）