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區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）是國家醫保支付方式改革的重要組成。在醫保數據充分聚集的基礎上，DIP運用“隨機”與“均值”的經濟學原理和大數據理論，通過真實的海量數據，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯，以大數據為核心，實現區域總額預算、病種組合、分值計算、結算標準測算及基金監管等關鍵技術的落地應用。

國家醫保局制定的《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》明確要求，在具備使用全國統一的醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。2021年11月制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，落實DRG/DIP付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。

截至2021年底，我國71個DIP試點城市全部進入實際付費階段。其中，河北省邢臺市、江西省贛州市、湖北省宜昌市在DIP數據質控方面不斷夯實基礎，規范標準，取得了積極進展，為DIP科學結算打下了良好基礎。

歷史數據與實時數據的質控與應用

在歷史數據質控與應用方面，三個城市科學制定本地目錄、合理確定付費標準。

一是科學制定本地目錄。按照《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》《DIP病種目錄庫（1.0版）》的分組規則，DIP改革地區需使用近幾年的歷史數據，根據“疾病診斷（ICD-10）前4位+手術及操作編碼（ICD-9-CM3）”的組合方式聚類形成病種組合，同時，在兼顧科學性和本地適用性的前提下設置病例數臨界值來區分核心病種和綜合病種。其中，針對部分歷史數據存在的病案數據與結算數據不一致、診斷信息缺失、手術操作填寫不規范等問題，三個城市均根據主診斷、年齡、住院天數、住院費用對歷史數據進行標準化處理，而后用于本地DIP分組。

二是合理確定付費標準，包括測算病種分值和設置醫療機構等級系數。其中，在測算病種分值方面，以各病種組合近三年全市平均住院醫療總費用為基礎，在剔除各病組極高和極低費用的特殊病例后，按照連續三年平均費用1：2：7加權后作為各病種的平均費用。邢臺、宜昌按各病種平均費用與當地所有出院病例平均費用之間的比例關系確定各病種分值，贛州將各病種平均費用與基準病種平均費用的比值作為各病種分值。在設置醫療機構等級系數方面，三個城市綜合考慮定點醫療機構級別、病種結構、功能定位等因素，對同級醫療機構、相同疾病、相同治療方式實行相同的付費標準。宜昌還依據資源消耗水平整體梯次，充分尊重歷史支付方式形成的客觀實際，按照疾病嚴重程度、治療方式復雜程度和實際資源消耗程度相統一的原則，確定各級別定點醫療機構等級系數。

在實時數據質控與應用方面，三個城市實時校驗數據、建立質控流程，并充分發揮數據優勢、形成有效監管。

一是實時校驗數據，建立質控流程。包括數據上傳、數據校驗、反饋修訂。第一，數據上傳。包括建立數據上傳流程，明確上傳時限。贛州要求確保醫保住院患者費用結算后10日內完成上傳、修訂，過期不允許再上傳，未上傳數據按零元撥付。宜昌要求定點醫療機構于患者出院結算后7日內上傳醫保結算清單等數據信息，清單數據與結算數據保持一致。2021年下半年，宜昌納入DIP結算的病例約為30萬例，其中按要求及時上傳醫保結算清單的病例約為27萬例，占納入DIP結算病例總數的90%。第二，數據校驗。包括校驗規則和校驗方式。校驗規則方面，宜昌建立了3大類20條質控規則，運用DIP支付與管理系統，對定點醫療機構每日上傳的結算清單數據全量開展質量校驗（見表1）。2021年下半年，宜昌共校驗結算清單數據30萬余條，發現問題數據34785條，占結算清單數據總數的11.3%。校驗方式方面，贛州通過阻斷性校驗和選擇性校驗進行數據質控，抽查病案數量覆蓋全市病案數量的10%—20%。聚焦醫保結算清單問題，引導醫療機構填寫規范，提高數據質量，夯實數據基礎。第三，反饋修訂。在完成醫保結算清單數據校驗后，將校驗結果實時反饋給定點醫療機構，定點醫療機構在規定時間內根據反饋問題修訂醫保結算清單并重新上傳，提高數據的上傳率、入組率、準確率，形成閉環循環質控機制。在此基礎上，贛州與醫療機構建立溝通機制，定期匯總數據填報問題，為醫療機構答疑解惑，敦促醫療機構進行數據整改；邢臺基于數據質控進行分組后，公示分組結果，針對醫療機構提出異議的分組結果及修改意見，組織專家評議決定是否采納，按照最終分組結果確定結算方案（見圖1）。

二是發揮數據優勢，形成有效監管。第一，智能監管。通過醫保智能監管審核、編碼專家人工審核相結合的方式，基于結算清單數據與明細數據，建立橫向、縱向等多維度的監管規則。結合時間維度，對醫療機構申報費用和違規行為進行審核，重點監測付費運行的數據質量、病種分組合理性、政策運行及盈虧狀況，精準發現醫療機構不合理收費、不規范診療等行為。第二，大數據分析。發揮大數據的統計分析優勢，將監管重點從對微觀醫療行為科學性的界定轉變為對醫保付費信息真實性的考核。利用大數據特征形成違規行為監管輔助目錄，對醫療行為規范程度進行量化評估。通過DIP系統監測二次入院、低標入院、超長住院、死亡風險等違規行為，扣減相應分值。以宜昌為例，基于低標入院評分，宜昌實現了對各級醫療機構分值在300分以下病例的監測，并利用大數據進行精準測算，2021年全市低標入院扣減費用為142.27萬元，占實際總費用的0.06%；基于二次入院評分，宜昌實現了對醫療機構分解住院行為的篩查，結合不同病種的實際發生概率，監測7天內因相同診斷在同級醫療機構或者同一醫療機構再次入院的住院病例，剔除惡性腫瘤與放化療等計劃再入院情況，2021年宜昌二次入院扣減費用為15.11萬元，占實際總費用的0.01%。第三，監測分析。一方面，將數據質控過程中發現的新問題轉化為審核規則，提升數據治理能力。例如，贛州以月度、季度、年度為節點開展數據監測，通過雙隨機抽查、實地檢查、專項督查、聯動檢查、醫療機構互查等監管模式進行問題篩查，并將篩查發現的問題及時反饋至醫療機構，通過多輪修訂，不斷提升數據監管和監測能力。此外，基于數據監測，贛州深入分析定點醫療機構服務行為及患者就醫負擔，動態分析和客觀反映醫療保障基金、支付方式和標準、病種費用差異等特異指征，為深化醫保支付方式改革提供決策參考。

數據治理存在三個主要問題

一是結算清單上傳不及時。部分醫療機構數據質控意識不強，結算清單上傳不及時，長期“掛賬”，特別是部分基層醫療機構信息系統基礎薄弱，結算清單數據上傳渠道不暢，嚴重“堵車”。

二是結算清單數據項不完整。部分醫療機構未對填報數據的完整性進行檢查，導致上傳結算清單數據項不完整。主要錯誤類型為患者基本信息填寫不完整、年齡為空、主診斷為空、手術操作為空、出入院時間為空等。

三是結算清單填寫不規范。部分醫療機構未對填報數據進行邏輯性校驗，導致結算清單填寫不規范。其中，對納入DIP結算影響較大的錯誤類型主要有：主診斷不在疾病診斷分類與代碼庫中；將不宜作為主診斷的編碼（無法體現醫保資源消耗）作為主診斷上傳；上傳多個主診斷；主診斷與主手術選擇不匹配；診斷或手術選擇錯誤，造成與年齡或性別沖突；主診斷名稱與代碼填反；醫療機構名稱和代碼填反；參保類型有誤；統籌區代碼有誤；同時填寫門診慢性病和住院信息等。

六舉措提升數據質控管理水平

一是建立質控領導小組。以邢臺為例，其組建全市病案質控專家組，專家成員由河北省第二醫院、邢臺市人民醫院等醫療機構的病案質控專家組成，主要職責是對全市結算清單審核和分組反饋的問題進行研究并提出解決方案、對市本級定點醫療機構的病案進行“隨機+重點”抽查、不定期對縣級醫療機構病案質控工作進行業務指導以提升全市病案質控整體水平。

二是制定相應的管理辦法。以宜昌為例，通過制定《宜昌市區域點數法總額預算和按病種分值付費數據管理辦法》，宜昌明確了數據管理的職責分工，以及采集與匯聚、質量控制、管理與應用、安全保護等全周期的數據管理內容，同時要求醫保部門和定點醫療機構聯合開展基線調查，收集醫保基金運行數據，全面反映按病種分值付費實施前后的變化情況。

三是開展數據治理調研分析。2021年7月至8月，贛州對全市122家試點醫療機構開展了DIP數據治理中期調研，通報通過智能校驗系統發現的醫保結算清單填報典型錯誤。此外，還編寫下發《贛州市醫保結算清單編碼錯誤典型案例分析手冊》（第一版），引導醫療機構及時掌握編碼原則、審核標準，落實精準編碼。

四是開展數據質控專題培訓。在建立數據治理機制的基礎上，需不斷加強醫療機構病案、財務等部門的數據規范化培訓工作。邢臺制定了《醫保結算清單數據質控規范》，及時對各醫療機構醫保、病案等相關科室工作人員進行專題培訓，并將培訓內容傳達至全院。

五是定期發布數據質控情況。贛州每月定期發布月度付費數據信息簡報，使醫療機構及時掌握付費情況，以此提高數據的上傳率、入組率、準確率。宜昌采取“周通報”的方式，對全市開展住院業務的定點醫療機構醫保結算清單上傳情況進行通報，并對結算清單上傳不全、不及時、不準確等問題進行重點督辦。2021年終清算前，宜昌共督辦醫療機構補齊醫保結算清單3萬余單，質控合格率、入組率均達100%。

六是將病案質量評審結果與結算掛鉤。宜昌建立了病案質量評審制度，將數據質控質量與醫療機構年度清算直接掛鉤。病案質量評審由病案質量指數考核和病案質量專家評審兩部分組成，病案質量指數考核結果和病案質量專家評審結果在病案質量評審結果中各占50%權重。將醫療機構DIP應結算費用的5%作為病案質量調節金，并根據各定點醫療機構病案質量評審總得分確定的病案質量指數兌付病案質量調節金。

（來源：中國醫療保險）